또다시 거짓말로 갈라치기 하고 있는 냥더쿠[3]
다나위너
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1115안녕하세요.
비슷한 일을 겪으신 분이 있는지, 또 제가 어떻게 대응해야 하는지 조언을 구하고 싶어 글을 올립니다.
2025년 7월 아버지가 집에 혼자 계시다가 뇌출혈로 쓰러지셨습니다.
다행히 현재는 많이 회복되셨지만, 중환자실에 50일 가까이 입원하셨고, 이후에도 재활치료 때문에 최근까지 장기간 입원하셔서 치료받으셔서 그 과정에서 병원비가 많이 발생했습니다.
2025년 병원비만 대략 2,100만원 정도 나왔고, 보험사가 처음에는 잘 지급해주다가, 어느순간부터 보험금이 입금이 안되었습니다. 현재까지 미지급된 실손보험금은 약 900만원 정도입니다.
처음에는 실손보험(1억보장)에 가입되어 있으니 병원비 부담은 걱정이 없을것이라 생각했습니다.
그런데 실제로는 보험금이 제때 지급되지 않아 병원비를 내기 위해 지인에게 돈을 빌리고, 추가 대출까지 받아 겨우 버티고 있는 상황입니다.
실제로 보험사 안내문에도 '본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 된다'고 안내하면서,
'2026년 8월경 건강보험공단으로부터 수령하게 되는 본인부담상한액에 대하여 당사로 반환하겠다는 의사가 있을 경우 보험금 선지급 가능'이라고 적혀 있습니다.
보험사에서 미지급에 대해 반복해서 하는 설명은 이렇습니다.
- 본인부담상한 초과금액은 국민건강보험공단 환급 대상이므로 실손보험 보장 대상이 아니다.
- 판례상 그렇게 보고 있기 때문에 지급할 수 없다.
- 병원비가 부담되면 반환서약서를 작성하면 보험금을 선지급해줄 수 있다.
저도 보험사 말만 듣고 글을 쓰는 것은 아니어서 금감원에도 민원을 제기해봤습니다만, 결국 판례 등을 이유로 보험사 손을 들어주는 방향으로 종료됐고, 그래서 거의 반포기하고 있었습니다.
대법원도 최근 판결에서 '본인부담상한액을 초과하여 공단으로부터 환급받은 부분은 실손 보상대상이 아니다'는 취지로 판단한 것으로 알고 있습니다.
그런데 최근 국민건강보험공단에서 본인부담상한액 관련 안내문을 받고 더 혼란스러워졌습니다.
공단 안내문상 지급예정금액은 215,030원, 즉 약 20만원 수준입니다.
그리고 공단 양식에는 지급예정금액은 실제 지급 시 변경될 수 있으며 지급한 후에도 다시 환수될 수 있다는 취지의 안내도 들어 있습니다.
이 부분 때문에 더더욱 의문이 듭니다.
보험사는 2026년 8월에 공단에서 900여만원을 환급받을 것처럼 설명하며 그만큼의 실손보험금을 지급하지 않고 있는데, 정작 제가 받은 공단 안내문상 지급예정금액은 약 20만원입니다.
소비자 입장에서는 도저히 납득이 되지 않습니다.
- 공단 안내문상 지급예정금액은 약 20만원인데, 보험사는 무엇을 근거로 약 900만원 가까운 실손보험금을 지급하지 않는 것인지
- 설령 나중에 일부 정산 문제가 있다고 하더라도, 왜 병원비를 먼저 부담한 가족에게 보험금을 먼저 지급하지 않는 것인지
- 왜 구체적인 산정내역 설명보다 반환서약서를 먼저 요구하는 것인지
- 그리고 만약 보험사 말과 달리 공단에서 실제로 환급이 거의 없거나 아예 안 되면, 그때는 도대체 어떻게 되는 것인지
보험사가 판례를 말하는 것까지는 이해하려고 합니다. 실제로 법원은 본인부담상한액 초과분은 공단이 부담하는 비용이므로 실손 보상대상이 아니라는 방향으로 보고 있습니다.
하지만 그렇다고 해도, 제 경우처럼 공단 안내문상 지급예정금액은 약 20만원인데 보험사는 900만원 가까이를 미지급하는 것이 맞는지,
그리고 실제 환급이 확정되기도 전에 현재 보험금 지급을 막고 반환서약서부터 요구하는 것이 맞는지는 여전히 이해하기 어렵습니다.
실제로 공단이 얼마나 지급하는지, 보험사가 왜 900만원을 막고 있는지를 구체적으로 설명해줘야 하는 것 아닌가 싶습니다. (아버지의 보험은 2009년 4월경 가입한 1세대 실손보험입니다.)
아버지가 갑자기 큰 병으로 쓰러지셨고, 실제로 병원비가 많이 발생했으며, 그 부담을 덜기 위해 가입해둔 실손보험을 청구한 것입니다.
그런데 현실은 보험금이 제때 나오지 않아 가족이 병원비를 마련하려고 빚을 내고 있고, 여러 곳에 알아보니 결국 소송(소액심판, 나홀로소송)을 해야 할 수도 있다는 말을 듣고 있습니다.
어머니께서는 보험사에서 요구하는 대로 반환서약서를 작성해서라도 미지급된 보험금을 먼저 받아 급한 병원비부터 해결하자고 하시는데,
저는 그 서약서를 써주는 것이 맞는지, 아니면 결국 소송까지 해서 받아내야 하는지 너무 어렵고 막막합니다.
혹시 비슷한 일을 겪으신 분이 있으신지, 보험사가 이런 식으로 보험금을 미지급하면서 반환서약서를 요구하는 경우가 일반적인지, 민원이나 분쟁조정, 소송으로 해결해보신 경험이 있으신지 도움 말씀 부탁드립니다.
긴 글 읽어주셔서 감사합니다.
댓글 19
일단 공단 환급금이 20만 원밖에 안 나온 건 이유가 분명해요. 치료 재활하시면서 들어간 비급여항목(도수, 신약등)은 상한제 계산에서 아예 빠지거든요. 게다가 아버님 소득 분위가 생각보다 높게 잡혀 있으면, 본인이 감당해야 할 상한액 기준 자체가 높아서 환급금이 적게 발생할 수밖에 없어요. 그런데 보험사는 자기들 마음대로 아버님이 소득이 낮을 거라 단정 짓고, 공단에서 900만 원이나 돌려받을 거라고 넘겨짚어서 그만큼을 안 주고 묶어버린 상황인 거죠. 실제랑 차이가 너무 큰 거예요. 저도 병원 직원이라 이런 경우를 봤는데 공단에서 받으신 지급예정 통보서를 보험사에 보내고, 공단에서 실제 환급해 주는 건 20만원으로 확정됐으니, 지급을 미루고 안 주고 있는 나머지 보험금을 지급하달라 요구하시는게 순서일듯 합니다. 잘 해결되시기 바랍니다.
돈은 보험사가 가져가는데 현납입 보험액 구간 보상실손금액이 넘어가면 건강보험으로 떠 넘기는 구조입니다. 그게 합법이라니 이게 뭐지 하는게 현실입니다. 비급여가 많으면 나름 돈절약을 할수있지만 그렇지 않으면 별의미 없다고 봐요. 그냥 보험액대신 적금넣고 후에 적금ㅇ로 치료하는게 낫겠다 싶더군요.
정확히 제가 답답했던 부분을 짚어주셨습니다. 실제 공단 안내문은 20만원 수준인데 보험사는 900만원을 전제로 미지급하고 있어, 그 산정 근거를 제대로 설명하지 않고 있습니다. 공단 자료를 다시 보내고 나머지 금액 지급을 요구해보겠습니다. 감사합니다.
일단 공단 환급금이 20만 원밖에 안 나온 건 이유가 분명해요. 치료 재활하시면서 들어간 비급여항목(도수, 신약등)은 상한제 계산에서 아예 빠지거든요. 게다가 아버님 소득 분위가 생각보다 높게 잡혀 있으면, 본인이 감당해야 할 상한액 기준 자체가 높아서 환급금이 적게 발생할 수밖에 없어요. 그런데 보험사는 자기들 마음대로 아버님이 소득이 낮을 거라 단정 짓고, 공단에서 900만 원이나 돌려받을 거라고 넘겨짚어서 그만큼을 안 주고 묶어버린 상황인 거죠. 실제랑 차이가 너무 큰 거예요. 저도 병원 직원이라 이런 경우를 봤는데 공단에서 받으신 지급예정 통보서를 보험사에 보내고, 공단에서 실제 환급해 주는 건 20만원으로 확정됐으니, 지급을 미루고 안 주고 있는 나머지 보험금을 지급하달라 요구하시는게 순서일듯 합니다. 잘 해결되시기 바랍니다.
정확히 제가 답답했던 부분을 짚어주셨습니다. 실제 공단 안내문은 20만원 수준인데 보험사는 900만원을 전제로 미지급하고 있어, 그 산정 근거를 제대로 설명하지 않고 있습니다. 공단 자료를 다시 보내고 나머지 금액 지급을 요구해보겠습니다. 감사합니다.
돈은 보험사가 가져가는데 현납입 보험액 구간 보상실손금액이 넘어가면 건강보험으로 떠 넘기는 구조입니다. 그게 합법이라니 이게 뭐지 하는게 현실입니다. 비급여가 많으면 나름 돈절약을 할수있지만 그렇지 않으면 별의미 없다고 봐요. 그냥 보험액대신 적금넣고 후에 적금ㅇ로 치료하는게 낫겠다 싶더군요.
20~30년 전에도 보험 납입하지 말고 차라리 적금을 들으라고 한 사람들이 있었죠 결론은 맞는 말이네요
맞습니다. 국민의 의료비 부담을 덜어주려고 만든 제도인데, 보험사는 그 환급분을 자기들이 줄 보험금에서 먼저 빼는 구조처럼 설명하고 있어 납득이 어렵습니다. 더 답답한 건 공단에서 실제 안내한 금액은 20만원 수준인데, 보험사는 그보다 훨씬 큰 금액을 전제로 정당한 보험금까지 미지급하고 있다는 점입니다. 공단에서 얼마를 환급할지도 아직 확정 전인데 보험사가 그 금액을 어떻게 먼저 정해서 안 주는지 이해가 되지 않습니다.
본인부담상환제 대법 가입자 패소로 판결났을겁니다. 이후 당당히 급여에한해는 안줍니다. 금감원 나으리들 퇴직 후 보험사에 많이들 가죠.
보험회사에서도 반복적으로 판례를 들어서 설명해주고 있습니다. 다만 실손보험 가입자 입장에서는 실제 치료비를 먼저 부담하고도, 본인부담상한제 정산이 끝날 때까지 8개월 이상 보험금을 제대로 받지 못하는 피해를 입게 됩니다. 제 경우도 그 사이 병원비를 마련하려고 빚까지 내고 있는데, 이런 구조가 과연 가입자 보호에 맞는지 의문입니다.
좆같은 본인부담 상한제 이거 엌던 갸세끼가 만든건지... 보험사들 먹여살리려 아주 자랄들 을하네
공단에 직접 찾아가 문의해보니 이런 민원이 많다고 하더군요. 본인부담상한제는 병원비 부담이 큰 국민을 돕기 위한 제도인데, 보험회사는 마치 자기 돈인 것처럼 여기며 보험금 지급을 줄이는 근거로 삼는 것과, 마치 선심 쓰듯 반환서약서를 쓰면 보험금을 주겠다는 하는 부분은 도저히 납득하기가 어렵습니다.
@임고마루 그게 구라죠 우리나라 국민중에 신불자도 들어있는게 실손일텐데 본인부담 상한제를 언제부터 만들었다고 참...
이거 대법원 판례가 뭣같이 나와서 ㅠㅠ
맞습니다. 보험사도 [대법원 2024.1.25. 선고 2023다283913 판결]만 반복하고 있습니다. 그런데 제 경우에는 정작 공단 안내금액과 보험사가 미지급한 금액 차이가 너무 커서, 보험회사가 실제 환급금액을 어떻게 그렇게 확정하듯 단정하는지 납득이 되지 않습니다.
병원비 대출 보다는, 건강보험공단 환수금을 보험사에 반환한다는 서약서를 작성후 실손의료비 지급 받는것이 이자도 적게나가고 괜찮을것 같은데...
말씀하신 부분이 저도 가장 고민됩니다. 현실적으로는 서약서를 쓰고라도 보험금을 받아 급한 불을 끄는 게 나을 수도 있어 보입니다. 다만 보험사가 왜 서약서를 요구하는지, 실제 환급금이 적은데도 왜 큰 금액을 묶고 있는지 설명이 부족하고 납득이 안되어서 선뜻 결정하기 어렵습니다. 보험사에 서약서를 써줬다가 나중에 불이익이 생길까 걱정도 되구요. 좀 더 고민해보겠습니다.
보험사에 계산한 근거에 대해서 내역을 달라고 하셔서 본인부담상한제 산정 기준하고 맞게 되었는지 확인해 보세요. 건보료 납부확인서를 제출하셨으면 해당 기준에 맞게 되었는지 보시고, 제출 안하셨으면 중간에 해당하는 걸로 임의로 기준을 잡고 계산했을거에요. 아래 링크는 본인부담상한제 기준에대해서 잘 나와있으니 참고하세요. http://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/wbhapa01000m01.do?mode=view&articleNo=10946900
조언 감사합니다. 말씀해주신 대로 보험사에 산정기준을 요청해서 받아봤습니다. 보험사 계산 본인부담상한금액 4,370,000원 급여 누계금액 13,853,770원 초과액 제외금액 9,483,770원 공단 안내문 본인부담상한액 10,740,000원 지급예정금액 215,030원 공단은 환급금이 약 20만원이라고 안내했는데, 보험사는 8월에 948만원 가까이 환급받을 거라고 보고 보험금을 안 주고 있습니다. 산정기준을 받아봤는데도 숫자가 더 안 맞아서 오히려 더 이해가 안 됩니다.
@임고마루 직접 계산하기 힘드시고 하면 반환서약서 작성하시고 먼저 받으신다음에 공단에서 환급 받은 금액을 근거로 해서 반환하면 되니 너무 걱정하지 마세요.
건강보험공단에서 온 환급금 안내문을 전달하고 미지급 보험금 지급을 요청해봤지만, 보험사에서는 여전히 본인들이 산정한 환급금액이 맞다고 주장하며 판례를 근거로 보험금을 지급할 수 없다고 합니다. 대신 반환서약서를 작성하면 보험금을 지급할 수 있다고 같은 답변을 반복하네요. 주말 동안 조금 더 신중히 고민해보고 결정해보겠습니다. 여러 의견과 조언 주신 분들 모두 감사합니다.
건강보험공단 본인부담상한액은 26년 8월이 지나야 지난해 소득으로 다시 책정됩니다 그전까지는 최고상한액인 천만원으로 안내될꺼에요 환금금도 천만원 넘은거만 인정해줄꺼고요 수술하셨으면 비급여 금액도 꽤 나왔을껀데 건강보험공단에 비급여 환급해주는 제도가 있으니 문의해보시길 바랍니다